Autores: Victor Leonardo Barreto e Weverson de Abreu Lima
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Falaremos de mais um tema de fundamental importância quando se discute sobre Emergências Médicas. Nesse contexto, o manejo pré-hospitalar do AVC será foco da nossa conversa de hoje.
Dados de 2013 evidenciaram que a prevalência de AVC no Brasil girava em torno de 2.231.000 pessoas e 568.000 com incapacidade grave. A prevalência pontual foi 1,6% em homens e 1,4% em mulheres, e a de incapacidade 29,5% em homens e de 21,5% em mulheres. Desse modo, o AVC é um problema de saúde pública capaz de levar a incapacidade funcional importante e óbito. Trabalhar com a prevenção e controle de fatores de risco (sedentarismo, tabagismo, dislipidemia, diabetes, hipertensão e outros), sem dúvidas, é a melhora estratégia. No entanto, saber reconhecê-lo precocemente e fornecer um manejo adequado também são pontos cruciais na linha de cuidado ao AVC. O paciente pode apresentar sinais e sintomas sugestivos em qualquer lugar, sendo mais comum, inclusive fora dos centros hospitalares. Nesse contexto, o manejo inicial no ambiente pré-hospitalar é extremante importante e deve ser do conhecimento de todos os profissionais de saúde, não apenas Médicos Emergencistas.
No ambiente pré-hospitalar, destaca-se que o reconhecimento precoce dos sinais e sintomas sugestivos de AVC é um dos principais pilares da assistência, haja visto que o tratamento do AVC é considerado tempo-dependente.
O início súbito de um déficit focal deve chamar a atenção do profissional. Os sinais/sintomas abaixo são comuns nos pacientes com AVC:
- Perda de força e/ou sensibilidade
- Assimetria facial, com desvio de rima labial
- Disartria
- Afasia
- Vertigem
- Desequilíbrio
- Rebaixamento do nível de consciência
- Cefaleia súbita
- Crise convulsiva
Em todo paciente que se apresenta com os achados acima, deve-se pensar em AVC como principal hipótese diagnóstica no ambiente pré-hospitalar. Algumas situações podem mimetizar o AVC, entre elas distúrbios da glicose, principalmente hipoglicemia. No entanto, muitas vezes não se consegue descartar com clareza a hipótese de AVC e o paciente deve ser conduzido com tal até a transferência ao centro de referência em tratamento de AVC.
Para facilitar a abordagem inicial, algumas escalas foram validadas para uso pré-hospitalar na triagem de pacientes com achados sugestivos de AVC:
- Cincinnati: É uma escala simples de ser utilizada e indicada para que todos os profissionais de saúde possam identificar e suspeitar de um possível quadro de AVC. A escala faz uma breve avaliação da presença de paralisia facial, perda de força nos braços e alterações na fala. É importante frisar que a presença de pelo menos um desses achados citados anteriormente já mantém associação com alta probabilidade de ocorrência de AVC.
- LAPSS: Escala indicada para ser utilizada por profissionais da saúde que atendem no departamento de emergência (pré ou intrahospitalar). Essa é uma ferramenta mais completa e já chama atenção para algumas condições que mimetizam o AVC. A escala LAPPS leva em consideração fatores como idade, história de convulsão/epilepsia, duração dos sintomas, uso contínuo de cadeira de rodas, disglicemias, déficit motor em punhos, braços ou paresia facial.
Triagem para tratamento
Como destacamos acima, o tratamento do AVC é tempo-dependente. Nesse sentido, destaca-se que a definição do horário no qual o paciente foi visto bem pela última vez torna-se essencial para definição das condutas imediatas. Muitos pacientes poderão se beneficiar do tratamento com trombólise química em um período ideal de no máximo 3h após a instalação dos sintomas, podendo essa janela terapêutica se estender até 4h30 em casos específicos.
Como o avanço das pesquisas e desenvolvimento de novas tecnologias, percebeu-se que pacientes com AVC isquêmico por oclusão de vasos mais proximais não tinham uma boa resposta com a trombólise química. Para o grupo dos pacientes com oclusão proximais, a terapia hemodinâmica com trombectomia mecânica mostrou-se mais efetiva, principalmente em uma janela terapêutica de até 8 horas. Nem todos os centros de referencia tem disponibilidade das duas terapias. Desse modo, triar o paciente para o centro capaz de estabelecer a terapia adequada é fundamental.
Para reconhecer os pacientes com maior probabilidade de oclusão de vasos proximais, novas escalas de triagem surgiram para elencar os pacientes candidatos a transferência a centros com disponibilidade de trombectomia.
- FAST-ED: Utilizada para triar aqueles possíveis AVCs com oclusão de grandes vasos. Essa escala avalia sinais como perda de força nos braços, paralisia facial, alterações na fala, desvio do olhar, inconsistência ou negligência na resposta a estímulos. Essa escala atribui uma pontuação específica de 0 a 9 pontos e, de acordo com essa pontuação, o paciente terá um direcionamento no seu tratamento. Uma pontuação maior que 3 eleva consideravelmente a probabilidade de oclusão de grandes vasos.
Dicas para o manejo no pré-hospitalar
Sendo o AVC a sua principal hipótese diagnóstica, as escalas citadas devem ser aplicadas e medidas de suporte, quando necessárias, devem ser instituídas para manter a estabilidade do paciente. A abordagem até a transferência do paciente se baseia na manutenção da estabilidade hemodinâmica e garantia de uma via aérea pérvia e protegida com boa ventilação pulmonar. Na maioria das vezes, nenhuma intervenção, além de monitorização e observação, será necessária.
Por mais que o AVC isquêmico seja mais prevalente, o ambiente pré-hospitalar ainda não é o lugar ideal para supor ou “adivinhar” a natureza do AVC, se isquêmico ou hemorrágico. Então, cuidado com medicações e intervenções bruscas. Não faça uso de antiplaquetários ou trombolíticos no pré-hospitalar quando sua suspeita for AVC. Quanto ao manejo da PA, o objetivo é manter a estabilidade e atuar sobre a PA apenas se Emergência Hipertensiva (PA>220X120). No centro de referência, após exames de imagem e decisão sobre a terapia apropriada é que se opta por alvos específicos de níveis pressóricos.
Levando em consideração, mais uma vez, que o tratamento do AVC é tempo-dependente, é importante uma comunicação bastante eficaz com o serviço de regulação médica e com o centro de referência que irá receber o paciente, buscando facilitar a logística de transferência e permitir que o paciente tenha acesso ao local mais apropriado para tratamento. Ao realizar a regulação do paciente, informações como idade, tempo dos sintomas, pontuação nas escalas de triagem e possíveis contraindicações ao uso de trombolíticos são fundamentais para o planejamento prévio do centro de referência.
Educação em saúde
Sendo um problema de saúde publica global, a educação continuada e permanente dos profissionais de saúde sobre o AVC é fundamental. Além disso, o público leigo deve ser treinado para o reconhecimento rápido dos sinais e sintomas sugestivos da doença, de modo que o paciente tenha assistência médica o mais rápido possível.
