Autores: Dr. Daniel Schubert e estagiario Vinícius
A hipertensão intracraniana é uma complicação frequente do traumatismo cranioencefálico (TCE) grave que aumenta morbimortalidade na UTI. Só nos Estados Unidos, são 500000 casos de lesão cerebral por trauma craniano e 50000 mortes decorrentes dessa entidade por ano.
Antes de adentrarmos no tema do post, discutiremos inicialmente quando tomografar ou não um TCE leve, visto que no caso de um TCE grave, as condutas mais importantes são: neuroimagem e monitorizar a PIC do paciente. Para responder esse questionamento, foram desenvolvidos critérios para intervenção precoce em traumas leves, uma vez que , no trauma, é mais plausível pecar pelo excesso. Dessa forma, em 2015, no JAMA, um grupo de cientistas publicou uma revisão que se baseava em outras duas publicações anteriores: a regra canadense para TC de crânio e os Critérios de Nova Orleans. Com isso, foram estabelecidos alguns critérios (juntando as duas publicações anteriores) que nos fazem pedir um exame de imagem mesmo nos casos que são considerados aparentemente leves. São eles:
- 60 anos ou mais;
- coagulopatias;
- intoxicação alcoólica;
- mecanismo de trauma perigoso;
- pelo menos um episódio de vômito
- cefaleia;
- amnesia;
- convulsão;
- sinal de fratura exposta ou suspeitada de crânio;
- Glasgow menor que 15 mesmo depois de 2h do trauma;
- Trauma acima da clavícula;
Assim, convém relembrar que o grande problema da hipertensão intracraniana é que o fato de a pressão dentro da caixa craniana estar elevada, dificulta o processo de perfusão cerebral, já que pressão de perfusão cerebral (PPC) é igual a pressão arterial média (PAM) menos pressão intracraniana (PIC).
O tratamento cirúrgico se caracteriza como primeira escolha nos casos de hematomas extra-axiais, porém, nos casos de episódios de discreta elevação da PIC e herniação cerebral, já se prefere utilizar o tratamento hiperosmolar (manitol ou solução salina hipertônica). A terapêutica ideal seria aquela que diminua a PIC e mantenha ou melhore a PPC, visando preservar a irrigação do cérebro, entretanto, nos estudos que avaliam manitol e solução hipertônica, o efeito na PPC é deixa em segundo plano, priorizando a diminuição da PIC.
Houve um aumento no uso da salina hipertônica nos casos de hipertensão intracraniana, porém não existem estudos comparativos e seguros que fundamentem uma recomendação formal. E esse debate se perpetua até os dias de hoje, gerando dúvidas mesmo nos médicos mais experientes.
Em um estudo publicado no Congresso de Cirurgia Neurológica em 2019, foi comparado o uso isolado de manitol e o uso isolado de salina hipertônica. A conclusão foi de que a terapia em bolus de da solução salina foi associada a menor incidência de duração de hipertensão intracraniana e diminuição da pressão de perfusão cerebral, fazendo com que o manitol se torne inferior nesse estudo. Entretanto, estudos prospectivos devem ser realizados para comprovar os benefícios que geram esses resultados nos pacientes.
Nos guidelines da terceira edição do manejo do trauma cranioencefálico grave da Fundação de Trauma Cerebral, a recomendação, que era baseada em um estudo classe 2 e em nove estudos classe 3, era a de evitar manitol em caso de hipotensão (PAS<90mmHg).
Referências:
Referências: Mangat HS, Wu X, Gerber LM, Schwarz JT, Fakhar M, Murthy SB, Stieg PE, Ghajar J, Härtl R. Hypertonic Saline is Superior to Mannitol for the Combined Effect on Intracranial Pressure and Cerebral Perfusion Pressure Burdens in Patients With Severe Traumatic Brain Injury. Neurosurgery. 2020 Feb 1;86(2):221-230. doi: 10.1093/neuros/nyz046. PMID: 30877299; PMCID: PMC8253301.Guidelines for the Management of Severe TBI, 4th Ed.
“Tomografar TCE leve ou não… eis a questão!”: SCHUBERT, Daniel. 2018. Gelco14.
